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ご予約希望日
第一希望：
時間帯：
①午前中(11:00〜15:00頃)②夕方(16:00〜19:00頃)③夜(18:00〜21:00頃)


第二希望：
時間帯：
①午前中(11:00〜15:00頃)②夕方(16:00〜19:00頃)③夜(18:00〜21:00頃)


第三希望：
時間帯：
①午前中(11:00〜15:00頃)②夕方(16:00〜19:00頃)③夜(18:00〜21:00頃)

時間帯の①②③は、あくまで目安です。
前後のご予約状況によって、ご案内できるお時間が異なります。
日時等で細かいご希望がある方は、備考欄にて個別にご相談ください。

お身体の状態（病歴、手術歴、その他気になっていることがあればご記入ください）

施術を希望する理由、目的（施術後、どうなりたいのか）などをお書きください

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注意事項を確認し、内容を理解しました
現在、治療中・経過観察中の病気・ケガはない（ある場合は要相談）
過去、大きな病気・ケガはない、または完治している（手術歴・病歴等を備考欄にご記入ください）
現在、妊娠はしていない
避妊リング、ペースメーカー等は付けていない
施術前は空腹で来店することに同意する
入店、カウンセリング、支払いの注意事項を理解した

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