ご予約・お問い合わせ

お名前 (必須)　※フルネームでお願いします

フリガナ (必須)

ご年齢
歳

性別 (必須)
男性女性

ご連絡先電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

ご希望の施術メニュー
ちふら式内臓セラピー90分ちふら式内臓セラピー120分ちふら式内臓セラピー150分まるっとお任せコース120分まるっとお任せコース150分まるっとお任せコース180分その他（備考欄にお書きください）

ご予約希望日
第一希望：
第二希望：
第三希望：

お身体の状態（病歴、手術歴、その他気になっていることがあればご記入ください）

施術を希望する理由、目的（施術後、どうなりたいのか）などをお書きください

当店を何でお知りになりましたか？
Twitterweb検索ご友人等の紹介チラシその他

ご予約の前に必ず注意事項とプライバシーポリシーをご確認ください

注意事項を確認し、内容を理解しました
現在、治療中・経過観察中の病気・ケガはない（ある場合は要相談）
過去、大きな病気・ケガはない、または完治している（手術歴・病歴等を備考欄にご記入ください）
現在、妊娠はしていない
避妊リング、ペースメーカー等は付けていない
施術前は空腹で来店することに同意する
入店、カウンセリング、支払いの注意事項を理解した

プライバシーポリシーに同意します

備考欄(その他、連絡事項があればご記入ください)

こちらのお問い合わせフォームは「お客様専用」です。
営業等のご連絡には返信出来兼ねますので、ご遠慮ください。